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| 健保刪除罕見疾病用藥的相關問題（二） |
壹、前言
前篇著文揭示了本文所欲處理的問題，並且將假設之事實提出：緣聲請人黃穎之自民國96年初因吞嚥困難、行動遲緩不便、記憶力衰退等就診，經台大醫院確診為罹患「尼曼匹克症」，須終生服用「ZAVESCA」藥物持續治療紓緩症狀。聲請人確診後即依罕見疾病防治及藥物法第三十三條第一項、經行政院衛生署衛署保字第0940009922號令訂定發布施行之罕見疾病防治及藥物法醫療補助辦法，及健保審 字第 0940095196號公告（附件一參照）給付規定，獲得健保用藥及負擔補助。惟行政院衛生署於衛署藥 字第 0980032249 號函公告（附件二參照）此不再列屬罕見疾病藥物，於此聲請人不但無法向健保局請領藥物負擔給付而須全額自付藥費，另有罕病藥物無法合法核發使用許可證致使病患在國內門診無藥可用之困境。自此出現健保刪除罕見疾病用藥之相關憲法問題；本文接續上篇著文，提出詳細論證理由如下：
參、論證理由
二、全民健康保險重視社會連帶概念以及帶有社會性重分配之色彩，其作為一社會保險法制之具體落實，自有其社會政策性與追求目標。全民健康保險法制的建立與運作，對於我國邁向「社會法治國」的發展影響重大，立法者在形成社會保險法律關係時自有其應該遵守的憲法界限。亦即，誠然推行全民健康保險為憲法委託，立法者若確有為委託意旨之實現，亦並不表示立法者在形塑制度內容上即能無疑地握有更大的決定空間。質言之，如何的全民健康保險體制才符合憲法的要求，而為立法者所推行者，即非無究明的餘地。
三、憲法第一百五十五條「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟」；第一百五十七條「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。」；憲法增修條文第十條第五項「國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展」等，旨在保障全民健康，經由憲法委託立法者應辦理全民健康保險，為全民健康保險法制之設計，提供全民必要的醫療。據此，罕見疾病防治及藥物法規定若干情形，考量國家健康照護之憲法意旨，而得獲國家補助。
罕見疾病防治及藥物法作為全民健康保險法的特別法，除了同載全民健保法的立法意旨之外，保障罕見疾病病患及家屬的身體健康及罹病生活、加強照護罕見疾病病人、協助病人取得罕見疾病適用藥物及維持生命所需之特殊營養食品更是本法首要追求實現之目標(罕見疾病防治及藥物法第一條)。罕見疾病之用藥給付事涉罹病患者生命健康之存續，同時涉及生活維繫負擔情況，至關重大，但系爭規定卻僅明示申請通過給付的門檻，漏未說明刪減之法定條件，致使本案主管機關得以公告刪除此項罕見疾病用藥。主管機關即行政院衛生署並無權對罕病指定或刪減事項為恣意認定，並且，罕見疾病類別同種並無更易，何以主管機關卻因時而為不同給付決定等，諸此均係明顯違反罕見疾病防治及藥物法第三十三條第一項授權意旨。
據此，系爭第三十三條第一項，將罕見疾病藥物之補助方式、內容及其他相關事項之辦法等完全授權於行政機關認定，此無異明顯的使行政權擴大而超出法律意旨及立法精神，傷及全民健康及全民健康保險開辦之初衷，甚至立法者為罕見疾病病患之權益保障特別發展具體法制規範之考量等公益；且未設定刪減之法定條件，顯有立法保護不足之違憲不作為之害，更違背憲法原則及精神，不當限制人民透過社會健康保險制度獲得醫療照護之機會，危及民族健康及罹病個人最低生活維持之人性尊嚴的要求，將使罕見疾病罹病患者「因病致貧」、「缺少罕見疾病用藥形同等死」。
另外，同法第四條第二項關於罕見疾病防治及藥物審議委員會成員之組成，以及同法第三十三條第一項之概括授權主管機關認定而未有任何認定機關的法定組織指示，係未慮及罕見疾病患者及主治醫生的程序參與，使真正有受本法保護需要之人在其權益受重大影響之際竟無有任何得於決策過程表達意見機會的立法指示。諸此均明顯違背憲法第一五五條、第一五七條，亦反於憲法增修條文第十條第五項的憲法委託。凡此皆聲請人執以認應有違憲之虞所在。
肆、聲請解釋憲法之理由及聲請人對本案所持之立場與見解
一、系爭法律第三十三條第一項涉及立法違憲不作為
(一)以社會國原則證立立法者之作為義務
首先必須說明的是，罕見疾病防治及藥物法(以下簡稱：罕病法)作為健保的特別法(見罕病法第三十三條第一項：「中央主管機關應編列預算，補助依全民健康保險法依法未能給付之罕見疾病…」)，其共同構築起社會保險法制，同身為社會保險法制的一環。因此許多全民健康保險的特質定位，原則上應於罕病法中作相一致之討論。
1.系爭憲法條文作為社會國原則之內涵
在概念上，社會國原則僅在於揭示「確保經濟上弱者生存條件以及追求合乎公平正義之社會秩序為國家應戮力達成之目標」一事而已。準此，社會國原則具有高度之目標性與價值取向性。公平正義之社會秩序究應包含何等具體內涵，自我國憲法基本國策之相關規定角度出發，原則上至少可歸納出一個重要結論：即，保障「合乎人性尊嚴之基本生存條件」：
社會國理念下保障人民生存權，並不關切人民之生存自由是否遭受來自於國家或其他公權力主體之剝奪或侵害，而係著眼於當人民經濟社會地位或是突發之其他因素致生活陷於困頓，無法自立維生時，課予國家負有積極採取相關對應措施之義務，必使其有機會得再度自立自決、重返常態之社會生活。
為確保人民基本生存條件獲得維持，國家可透過社會扶助與救濟方式對人民為金錢之發放，抑或自行提供人民生存所需之物質與服務。就前者而言，我國憲法第一五五條後半段定有明文：「人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。」惟尚有待探究者，社會國理念下之國家生存照顧給付，究應達到何等質與量上之程度始為妥適?對此，一般而言可區分為「絕對之生存最低所需」以及「社會通念下之生存所需」兩種不同基準。前者係指個人生命得以維繫之生理上最低需求，基此，國家只要提供人民每日生活所需最低熱量之食物或代金，即可滿足社會國義務。果爾，則人之存活維繫恐與禽畜之飼養無異，個人將淪為單純被餵養之客體，而終難達到促其重返社會，再度擁有自力維生能力之社會國目標。至於後者，則以當時社會經濟發展之現實狀況與水準，作為判定個人生存於該社會環境中應有最起碼所需之標準。又有鑑於人性尊嚴在現代人權保障上之普世性，並且為各國憲法最高指導原則與核心價值，任何國家行為皆須以此為圭臬（附件四參照）。從而，所謂社會通念下之生存所需，應理解為「合乎人性尊嚴之基本生存條件」(menschenwurdiges Existenzminimum)（附件五參照）。此於大法官解釋釋字第四八五號解釋理由書中亦被肯定，略謂：「本此(民生福祉)原則國家應提供各種給付，以保障人民得維持合乎人尊嚴之基本生活需求，扶助並照顧經濟上弱勢之人，推行社會安全等民生福利措施。」此外，在釋字第五五O號解釋理由書中提及：「社會福利之事項，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務。」亦將國家社會福利照顧事項與人性尊嚴作一連結。綜上，國家單純維持人民存活尚不足以滿足社會國原則之要求，毋寧應更進一步考量當時社會平均生活標準，提供人民合乎人性尊嚴之各種基本生存需求。質言之，「人性尊嚴」為國家實現社會國原則時之憲法上最低要求基準。
尚須說明者，社會國原則具體內涵或有不同，但本質上並非當然意味著彼此間存在有排斥關係。毋寧，在追求民生福祉之同一國家目標下，憲法往往容許，甚至明文授權國家同時採行多種不同的社會福利措施，交織成「無漏洞的社會福利網」，以克其功。
資料提供：保成補習班 |
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