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| 健保刪除罕見疾病用藥的相關問題（四） |
壹、前言
前篇著文揭示了本文所欲處理的問題，並且將假設之事實提出：緣聲請人黃穎之自民國96年初因吞嚥困難、行動遲緩不便、記憶力衰退等就診，經台大醫院確診為 罹患「尼曼匹克症」，須終生服用「ZAVESCA」藥物持續治療紓緩症狀。聲請人確診後即依罕見疾病防治及藥物法第三十三條第一項、經行政院衛生署衛署保 字第0940009922號令訂定發布施行之罕見疾病防治及藥物法醫療補助辦法，及健保審 字第 0940095196號公告（附件一參照）給付規定，獲得健保用藥及負擔補助。惟行政院衛生署於衛署藥 字第 0980032249 號函公告（附件二參照）此不再列屬罕見疾病藥物，於此聲請人不但無法向健保局請領藥物負擔給付而須全額自付藥費，另有罕病藥物無法合法核發使用許可證致使 病患在國內門診無藥可用之困境。自此出現健保刪除罕見疾病用藥之相關憲法問題；本文接續上篇著文，提出詳細論證理由如下：
參、論證理由
1.初定全民健康保險法制之目標
全民健康保險作為全國最成功與最受支持的公共政策，是無庸置疑的。
它不僅僅是一個給付國民醫療服務的行政體系，
也普遍被視為一個命運共同體的象徵，
堅實地體現著彼此互相幫助與互相關懷的心意。
在一個因為地理與歷史傳統而分裂的國家中，全民健保代表著一個統一的理念與制度。代表著全國國民面對疾病與死亡時一律平等，也代表著其他國民，透過這個公共制度，將盡力協助彼此度過這些難關的決心。
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Robert G. Evans（附件十四參照）
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我國全民健康保險制度於一九九五年三月開辦，依據當時行政院送立法院的提案理由謂：「隨著我國經濟持續快速發展，平均國民所得提高，對於推行全民 健康保險，維護國民健康安全，已普遍受到國人之重視與殷切盼望。」論者推敲謂，在經濟持續快速發展的過程中，同時持續擴大所得分配不均的現象。這種現象使 有錢人得以享用醫療資源，窮人無從接近醫療資源；或者城市吸納大部分的醫療資源，山地離島卻更加欠缺醫療資源，使得經濟上的分配不均，轉換成健康照護以及 醫療資源的差異，產生越來越明顯的對立現象。透過制度，其實可以更清楚的看到「真實」的立法理由：包含了對於經濟弱勢、或須受特別保護之人民關於健康照護 之社會保險給付目的。
2.全民健康保險制度的定性
全民健康保險制度為社會保險(安全)體系的一環，其對於─將導致所得喪失或支出增加之─生活的變遷，預先採取措施，以期於事故發生時，仍能維持其一般 的生活水準。然則，在整個社會國、社會正義的目標裡，社會保險本身扮演何種角色，引起學界多方討論。社會保險包含的社會政策因素，實際上就是社會連帶 (Solidargemeinschaft)的想法。它要求根據社會正義，拉近不同社會成員的所得來決定保險費的金額，使較高所得者承擔因較低所得者造成 的醫療費用，也可以由國家(或地方政府)透過稅收補助部分費用。吳庚教授在其針對釋字第四七二號解釋提出的協同意見書中強調，憲法增修條文第十條第五項所 定「國家應推行全民健康保險」帶有「所得重分配」的社會主義色彩，其相形於多數大法官對其類似工程受益費的定義方式，更能懇切掌握全民健康保險的特質。健 康保險之目的仍在於防止人民「因病而貧」。而有論者總結認為，全民健保乃一具有社會保險與社會救助雙重性質的社會安全制度（附件十五參照）。
3.罕病法之同載目的
正如聲請書所陳，罕病法作為全民健保法的特別法，應與健保法有重疊之規範目的與價值；此外，其更承載了對於罕見疾病患者及其家屬等之特別保護之目的追求。
(四)應認系爭規定有違憲之立法不作為
尼曼匹克症是一種罕見的基因異常疾病，可分為A/B型及C型，各自由特定基因突變引起，並影響身體的新陳代謝途徑。尼曼匹克症C型會導致「醣化磷脂 質」不正常地儲存，使神經元功能受損，最終導致在中樞神經系統各區域的神經元死亡，造成運動遲緩、吞嚥困難、眼球移動障礙及癲癇發作，主要影響兒童及青少 年，發病後智力會逐漸下降，幾年後便可能死亡。Zavesca是一種小分子藥物，為口服膠囊劑，它可以藉由間接減少醣化磷脂質的產生而改善或穩定尼曼匹克 症C型病患之神經症狀。患者罹病之初在吞嚥過程容易被自己嗆到、走路搖晃不穩、說話慢、記憶變差，甚至嚴重時很難自行吞嚥，經常無法入眠；服用新藥之後， 幾乎擺脫這種困擾。另經國外臨床研究發現，使用本藥達12個月的病人，其病情較未用藥者趨於穩定。Zavesca膠囊健保藥價為每粒3,787元，一日服 用3次，如果每次劑量為1.5粒，每人每月之藥費約50萬元，預估目前使用人數為5人-10人。
據上所陳，若罕病法作為全民健保法的「補遺」規範，即更應於立法上謹慎防止權益規範漏洞之發生，否則無異使罕見疾病患者雙頭落空，未能得任何一個社會 保險法制的補助與給付。本案系爭罕見疾病用藥對於罕病患者來說可謂關乎生命存續之關鍵，罕見疾病法是否指定該藥物為罕見疾病藥物，而得使罕病患者能夠得到 用藥給付以及用藥負擔補助，對於罕病患者的生命健康，以及罕病患者家庭的經濟狀況生計維持均屬重要事項，有待罕病法之給付補助保障來改善其因病所致之生活 上困境。罕病法系爭規定第三十三條第一項，逕自賦予行政機關權限，指定公告罕見疾病用藥之「內容」；並且未明示以刪減法定門檻的要件設定來禁絕行政機關恣 意以行政上之決策考量來刪減罕見疾病用藥之指定，致使本案聲請人陷於生計困難、甚至無藥可供救治日益惡化之罕見疾病的窘境，何以可謂係有緊貼上述提及憲法 委託目標之始終達成之立法作為義務之實踐？而應認於此立法者顯係欲藉由高度授權而遁逃其保護義務，有立法作為義務之不達，構成違憲之立法不作為。
二、系爭法律第四條第二項及第三十三條第一項缺乏民主參與之正當性
(一)行政決策的提升與控制
基於罕病法的複雜性、專業性與政治性，行政機關對於執行法律的較技術性專業性等執行事項的制定擁有裁量權，但本案以中央主管機關的函釋來訂定關於罕見 疾病藥物的補助內容及方式，關涉罕見疾病藥物究否可得為罕見疾病患者取得而得為治療等重大事宜，關此立法者僅以行政函釋為權宜措施之決定，有欠允當。
雖認系爭法律涉及相當多的技術性及專業性問題，要求專業性有待加強的立法院就此自行規定恐怕對之期望過高。若立法院勉強為之，恐使法制失之僵化而未必 為全民之福。再者罕病法的營運須不斷就我國的經濟發展狀況，全民期待與其本身的財務狀況作出回應，若法律過於細瑣，必然會導致僵化。因此在合理的範圍內將 決策權限透過不確定法律概念、裁量構成要件、一般條款或施行細則授予行政權乃無可避免。不過惟一前提必須強調者，係立法院對於重要問題必須握有最終決定權而得自為決定者即足（附件十六參照）。加強立法院的決策權可避免法規的制定實際上落入行政官僚之手，提升法律的民主正當性，二方面可以提升法律明確性與可預測性，有利於被保險人權益保障。
基此，罕見疾病藥物的指定或刪除，對於罕見疾病罹病者及其家屬之生命、身體健康或罹病生活水準之維持具有直接影響，於本法均係屬「重要問題」；但何故 本法立法者僅提及罕見藥物指定之法定程序與條件，而未提及主管機關若欲刪除罕見疾病藥物之指定所需經過之法定程序及條件？如此將其併列重大問題乃係基於， 罕見藥物之指定開啟法定補助與給付既有立法者明示之門檻，故而原本得開啟補助之考量因時變異的決定乃屬嫌疑，更應該有法定程序之履踐，始得正當化此一影響 病患權益重大之決定，於此，立法者應有於法先為決定之可能與義務。
資料提供：保成補習班 |
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