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【熱門時事解析】二代健保正式上路─全民健保新舊制度之簡介與爭議之回顧(下)


(三)全民健保法授權的醫療辦法是否應有法律保留─司法院大法官釋字第524號
於理由書一開始先說明,全民健保相關爭議應屬公法爭議,應採行政救濟程序:「全民健康保險之被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議,應由主管機關所設置之全民健康保險爭議審議委員會先行審議,被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時,其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序,此觀全民健康保險法第五條之規定甚明。」
因全民健保具有強制投保之特性,相關權利義務關係必須注意法律保留:「全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民之福祉至鉅,故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範,並有法律保留原則之適用,與商業保險之內容主要由當事人以契約訂定者有別。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者,其授權應具體明確,且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者,該機關即應予以遵守,不得捨法規命令不用,而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權,該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。」

(四)全民健保相關爭議屬公法事件應採行政救濟程序─司法院大法官釋字第533號

全民健保法因其目的故具公法性質:「國家為辦理全民健康保險,提供醫療保健服務,以增進國民健康(全民健康保險法第一條參照),依全民健康保險法第三條、第六條規定,由行政院衛生署設中央健康保險局為保險人,以辦理全民健康保險業務,並由中央健康保險局依全民健康保險法第五十五條規定,與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,由特約保險醫事服務機構依全民健康保險法第三十一條及全民健康保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務,以為中央健康保險局之保險給付(全民健康保險法第二條)。按全民健康保險為強制性之社會保險,攸關全體國民福祉至鉅,具公法之性質,業經本院釋字第五二四號、第四七三號、第四七二號解釋闡釋甚明。」
健保局與醫事服務機構所訂之契約係屬行政契約:「中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約,該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務,而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容,且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨,中央 健康保險局之費用給付目的,乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務,以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務,以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務,除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外,並為貫徹行政目的,全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限,使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位,故此項合約具有行政契約之性質。」
故因全民健保相關契約爭議應走行政救濟程序:「締約雙方如對契約內容發生爭議,自屬公法上爭訟事件。本件聲請人特約醫事服務機構,如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議,既屬公法上事件,經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議,對審議結果仍有不服時,自得依法提起行政爭訟。」

(五)中央政府與地方自治團體間關於健保之爭議─司法院大法官釋字第550號

全民健保應為中央與地方之義務:「國家應推行全民健康保險,重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作,復為憲法增修條文第十條第五項、第八項所明定。國家推行全民健康保險之義務,係兼指中央與地方而言。又依憲法規定各地方自治團體有辦理衛生、慈善公益事項等照顧其行政區域內居民生活之義務,亦得經由全民健康保險之實施,而獲得部分實現。中華民國八十三年八月九日公布、八十四年三月一日施行之全民健康保險法,係中央立法並執行之事項。有關執行全民健康保險制度之行政經費,固應由中央負擔,本案爭執之同法第二十七條責由地方自治團體補助之保險費,非指實施全民健康保險法之執行費用,而係指保險對象獲取保障之對價,除由雇主負擔及中央補助部分保險費外,地方政府予以補助,符合憲法首開規定意。」
因全民健保為中央與地方共同之義務故都應具有財政責任:「地方自治團體受憲法制度保障,其施政所需之經費負擔乃涉及財政自主權之事項,固有法律保留原則之適用,但於不侵害其自主權核心領域之限度內,基於國家整體施政之需要,對地方負有協力義務之全民健康保險事項,中央依據法律使地方分擔保險費之補助,尚非憲法所不許。」
應給予地方自治團體表達意見之機會:「法律之實施須由地方負擔經費者,於制定過程中應予地方政府充分之參與。行政主管機關草擬此類法律,應與地方政府協商,以避免有片面決策可能造成之不合理情形,並就法案實施所需財源事前妥為規劃;立法機關於修訂相關法律時,應予地方政府人員列席此類立法程序表示意見之機會。」


三、二代健保之修正重點與問題 (註1)

(一)修正重點

二代健保財務改革重點在於:
1.確立中央政府分擔之健保補助費用
2.雇主(原投保單位)依固定責任分擔保險費用
3.保險費計算之基礎,並未採取「家戶所得制」,仍以薪資所得作為計算應納方式
4.納入其他高額獎金等之補充保險費費率而採取雙軌制,期能解決目前健保財務之困境。


(二)修法評析

1.確立中央政府分擔之健保補助費用
在前面提及的司法院大法官釋字第550號,就是台北市政府拒繳健保補助費的爭議,對此雖然大法官表示全民健保之義務並非專屬於中央政府,故由中央與地方自治團體共同負擔應無違憲之問題,但地方於立法時並無表達意見,被批評為中央請客地方買單,尤其是在現今地方自治團體財政問題越趨嚴重之時,故新法改由中央全數負擔,應屬合理,惟之前之欠款仍須於八年內還清。


2.雇主(原投保單位)依固定責任分擔保險費用
依修正後之全民健保法第27條之規定,雇主係依固定責任分擔保險費用,而國家與人民 負擔的部份,仍依據其身分或職業別為依據。雖然在公務員部分國家因具有雇主之身分,本應負擔固定責任,惟全民健保係社會保險之一種,國家負擔補份應以負擔 能力來區分,但新法之區分方式,仍無法看出負擔能力,而補助真正需要的弱勢族群,故仍有檢討之空間。


3.保險費計算之基礎,並未採取「家戶所得制」,仍以薪資所得作為計算應納方式
從司法院大法官釋字第472、473到676號,大法官不斷的重申全民健保費應符合量能原則,惟新法修正後仍以薪資作為計算方式,無法充分表達負擔能力。簡言之,兩個薪水相同者,只有薪資收入者,與有薪水收入外仍有利息收入、租金收入者來比較,後者之負擔能力應較高,但兩人所繳之保費卻相同。另外未採「家戶所得制」亦有問題,一個單身的人與有兩個小孩的人,其薪水相同,但負擔能力肯定不同。新法雖有補充保費來處理其他收入之問題,但仍有問題未解決。


4.納入其他高額獎金等之補充保險費費率而採取雙軌制
此部份即為最具爭議的「補充保費」部分,為了解決其他收入部分,採取雙軌制的補充保 費。惟仍有相當多的問題,如需多人將其他收入部分化整為零去規避五千元的門檻。另外對於兼職者有變相的懲罰,因目前健保費採區間制,月薪在四萬多元以下者 保費相同,若甲月薪四萬元,則僅需繳納原來的保費,惟乙月薪三萬外,還去兼職打工多賺一萬,則乙不單只是要繳原來的保費,還需要另外負擔補充保費,此時就形成收入相同但保費不同之問題。故補充保費此一雙軌制度下仍有無法符合量能負擔問題。

四、結論

全民健保此一具有社會保險色彩之健康保險,對於全民之健康與醫療水準具有相當程度之 貢獻,在其財政問題越來越嚴重之時,改革是無可迴避的一條路,惟在二代健保新法修正後,仍有需多重要問題尚未解決,其中最嚴重的即是仍未符合量能負擔原則,對此有學者建議應可修法與所得稅去勾稽,才更能貼近量能負擔原則。


註解:1. 本段參考許崇賓(2011),全民健保法第二代財務改革之芻議,法令月刊,第62卷9期,頁70-82。

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